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肾着汤加减辨治腰痛...

2011-06-02  散萃

肾着汤加减辨治腰痛

时间:2010-02-26 11:05来源:未知 作者:中医中药秘主网 : admin
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  “腰痛”是由于腰部受损,气血运行失调,脉络绌急,或腰府失养所引起的以腰痛为主要症状的病证,是中医学的一个常见病、多发病。

  “肾着汤”即“甘草干姜茯苓白术汤”,出自张仲景《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》篇:“肾着之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦,身劳汗出,衣里冷湿,腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘姜苓术汤主之。甘草干姜茯苓白术汤方:甘草、白术各二两,干姜、茯苓各四两。”该方有温肾散寒、健脾除湿之功,主要通过补土制水、温化寒湿而治疗肾着病。肾着是肾为寒湿所伤,症状偏重在腰。肾着汤方中诸药实际上是主治太阴中焦寒湿的,肾属于少阴,腰为肾之外府,“着”就是中焦的寒湿下着于肾,肾受寒湿之邪,就会出现腰及腰以下冷痛为主的病证。

  笔者临证常活用此方辨治外感内伤、跌仆闪挫,如腰肌劳损、腰椎间盘突出症等见阳气痹阻、寒湿留滞痹着于腰部经络肌肉而出现腰部沉重冷痛、转侧不利者,疗效很好。

  案一:患者李某,男,58岁,农民。腰痛连及右侧腿部僵硬疼痛1月余。2010年1月10日初诊。患者长期体力劳动。1月前,因劳累而突感腰骶部重坠凉痛,逐渐加重,并放射到右臀部及右下肢至小腿外侧僵硬麻木疼痛,有右腿短的感觉,行走困难,去当地县医院查CT示:L4/L5椎间盘突出,L5/S1椎间盘膨出,诊为腰椎间盘突出症,经按摩牵引及局部封闭、服药等多种方法治疗,未能奏效,痛苦异常,故求治。

  诊见:腰腿部凉痛伴僵硬麻木无力,走路困难,口干,无汗,无口苦、口渴,纳差,眠差,二便可,舌质暗,苔白厚滑腻,中有裂纹,脉沉紧。四诊合参,辨为太阳、太阴、少阴合病,阳虚寒凝,湿瘀互结痹着腰府,治宜温阳祛寒、化湿通络。

  方拟肾着汤合麻黄细辛附子汤加味:干姜、茯苓、狗脊、杜仲、威灵仙、鸡血藤各30g,白术、炙甘草各20g,炮附子(先煎1h)、麻黄、细辛、怀牛膝各15g,7服,日1服,水煎分2次服。

  二诊:服药后,重坠麻痛即渐减轻,行走渐能用力,仍僵硬发凉,但减轻,上方将炮附子加至25g(先煎1.5 h),继服7服。三诊:腰腿僵硬麻木感基本消失,疼痛明显减轻,已可持续行走1公里路,食欲也增强了,已经阵发性疼痛两个多月的牙痛病也消失了。上方将炮附子加至30g(先煎2h),继服7服,痊愈。

  案二:患者葛某,女,45岁,餐饮业主。腰痛连及右侧腿痛伴小便不利20余天。2010年1月19日初诊。患者素有腰痛病史,遇阴雨、寒冷季节即感腰部痠重隐痛不适。20天前,因拎面粉上楼时突然扭伤腰部,当时即感疼痛不适,卧床休息后无缓解,且逐日加重,并连及右下肢亦痛,本来行动就很困难,又出现尿急、尿频症状,小解较多,频频蹲起,腰腿疼痛更甚,曾去市某医院诊为腰椎间盘突出症,泌尿系感染,经按摩、理疗、服药等多方治疗,效不明显,故求治。

  诊见:腰及臀部、大腿后侧疼痛伴凉麻痠沉不适,夜甚,翻身转侧困难,尿急,尿频,无汗,口苦,纳差,眠差,大便可,舌质淡暗,舌体胖大、苔白腻水滑,脉沉细。腰椎CT示:腰L4/L5椎间盘脱出。肾功能化验正常。四诊合参,辨证为太阳、太阴、少阴合病,湿瘀痹着,气机不利。治宜温通祛寒,除湿化瘀,舒畅气机。

  方拟肾着汤、麻黄细辛附子汤、四逆散合方加味:干姜、茯苓、柴胡、白芍、狗脊、杜仲各30g,白术、炙甘草、枳实各20g,炮附子15g(先煎1h),麻黄、细辛各12g,4服,日1服,水煎分两次服。

  二诊:腰腿疼痛痠沉减轻,尿急,尿频明显好转,仍凉麻不适,已可转侧,翻身,上方将炮附子加至30g(先煎2h),麻黄、细辛各15g,继服4服。三诊:尿急,尿频消失,腰腿痠沉凉麻不适感明显减轻,已经可干轻度家务,效不更方,上方又服8服,诸症消失。

  按:案一患者久劳耗损脾肾之阳,寒湿易生,此次又因过劳伤及经脉气血,致使阳气不充,气血不畅,寒湿瘀血互结留着于腰部及下肢经络肌肉所致。症状虽在腰腿部,而病机根本在于太阴、少阴阳虚寒盛,湿邪内生。故主以肾着汤温通祛寒,化湿除痹。肾着汤证重在“腰以下冷痛”,即疼痛不仅在腰部,常连及胯及腿部。合以麻黄细辛附子汤温经扶阳,通达内外,其中附子是方中主药,《本经》谓其“主……寒湿踒躄,拘挛膝痛,不能行步”,用之可温阳通阳,有效驱逐表里之寒湿,逐渐加量,以策安全。狗脊“主腰背强关机,缓急,周痹,寒湿,膝痛”(《本经》),加之以强筋骨,通痹阻,祛风湿而利关节。杜仲“主腰脊痛,补中,益精气,坚筋骨”(《本经》),加之以益肝肾,强腰膝,加强疗腰膝痠痛。牛膝“主寒湿痿痹,四肢拘挛,膝痛不可屈伸,逐血气伤”(《本经》),加之以活血祛瘀、通利关节,尚可引药下行。威灵仙性猛善走,长于走肌表,通经络,加之意在加强通络除湿止痛之效。鸡血藤既能行血又可补血,加之以活血补血,舒筋活络而主治肢体麻木疼痛。牙痛意外消失说明其牙痛系阳气亏虚、阴气上僭所致,服温阳药可达到温扶阳气,引火归元之效。经方相合,方证相应,药症相符,故效如桴鼓。

  案二患者素有寒湿腰痛病史,久则阳虚寒凝,此次又因用力不当而捩伤腰部,致使瘀血与寒湿之邪互结痹着腰府,经络气血阻滞不通而疼痛痠麻不适。寒湿之邪不仅伤阳痹阻经络,而且可致阳郁气机失畅,气化不行而小便不利。《素问·灵兰秘典论》曰:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣”,小便由膀胱所司,赖肾、肝、脾、肺、三焦之气机转化而正常排出为溺,故太阴少阴阳虚、阳郁、湿滞皆可影响脏腑气化功能。证属太阴、少阴寒盛湿阻,瘀血痹阻经络,脏腑气机不畅。因腰痛为主要矛盾,故主以肾着汤温中祛寒,除湿通痹。合以麻黄细辛附子汤温通阳气,散寒通络。辅以四逆散调和肝脾,疏达郁阳,宣通气机,俾土木和而气机流畅,气化复常,小便自调。二诊因腰腿凉麻较甚,加重麻黄细辛附子汤量意在加强温经通络之效。加狗脊以祛寒湿,强筋骨。杜仲“主腰脊痛,……坚筋骨……小便余沥”(《本经》),加之以强腰膝、疗尿频。

  应用该方,一定要遵方中各药物的药量比例,如甘草、白术与干姜、茯苓之比为2:4,方可有良好的疗效。白术有治腰痛、身痛的特效,但必须用生白术,而且剂量要重,至少不能低于20g。中国中医报 □ 毛进军 河南省驻马店市第四人民医院 

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